21/06/2019 - 10:04 - Atualizado em 21/06/2019 - 16:41

​Conheça o seu plano: O que é uma glosa?

No segmento de saúde suplementar, o termo se refere à situação na qual a operadora de saúde discorda dos valores e dos procedimentos apresentados pelo prestador credenciado e não efetua o pagamento, até que a situação seja resolvida


A operacionalização dos planos de saúde em uma instituição de autogestão em saúde tem especificidades e uma sistemática que envolve uma série de atividades, como credenciamento de médicos, hospitais, clínicas e outros estabelecimentos de saúde, além da aplicação de normas que regulamentam o setor.


Essas normas incluem, por exemplo, a abrangência da cobertura do atendimento, os períodos de carência, o compartilhamento das despesas médicas, entre outros fatores que permeiam o cuidado com a saúde dos beneficiários.


Uma dessas especificidades diz respeito à glosa hospitalar. Esse fator ocorre quando, por algum motivo justificado (que veremos adiante), os convênios se recusam a pagar os valores referentes a atendimentos, materiais, medicamentos ou taxas cobrados pelos prestadores.


“Dessa forma, podemos entender que os serviços ou produtos glosados são aqueles que as operadoras dos planos de saúde não pagaram, por discordar tecnicamente das informações apresentadas relativas ao serviço de saúde realizado”, explica a gerente de Faturamento de Contas Médicas da Postal Saúde, Selma Mancio de Camargo Correia.


Segundo ela, os principais fatores responsáveis pela ocorrência de glosas são divergências no valor cobrado pelo prestador e registrado no sistema da Operadora, falta de assinatura ou matrícula incorreta, falta de autorização, itens cobrados a mais, entre outros.


Tipos de glosa


As glosas podem ser divididas em administrativas e técnicas. A glosa administrativa é aquela que ocorre pela cobrança feita de maneira incorreta, seja por falta de informação ou anotações erradas. O importante é entender que esse tipo de glosa geralmente é motivado por falhas operacionais.


“A glosa administrativa ocorre quando informações erradas ou incompletas são enviadas para os planos de saúde”, explica Selma Mancio. Os equívocos mais comuns incluem erros de digitação em arquivos, registros incompletos de guias de autorização, valores diferentes dos acordados em contrato, entre outros. Esse é o tipo mais comum de glosa.


Já a glosa técnica, acrescenta a gestora, está relacionada ao evento médico e acontece quando valores errados são cobrados pelas prestadoras de serviço. “Nesse caso, é preciso que um enfermeiro-auditor revise a cobrança e determine o valor correto”, explica a gerente.

Inconsistências

De modo geral, as glosas técnicas são causadas por erros que levam à divergência técnica quando o plano de saúde vai conferir os atendimentos informados pelo prestador e verifica a inconsistência dos dados, como realização do procedimento médico sem autorização prévia do plano de saúde, incorreção no preenchimento da autorização dos procedimentos, ausência de verificação de medicamentos e procedimentos cobertos pelo plano de saúde, descrição incompleta no prontuário do paciente.


“A glosa funciona como um monitoramento administrativo e técnico para os processos de faturamentos, para que seja garantido o cumprimento dos acordos estabelecidos”, pontua a gerente da Postal Saúde. Segundo ela, entre os mecanismos utilizados para evitar a ocorrência de glosas, a Postal Saúde adota, na etapa de análises de contas, a auditoria “in loco” nos principais prestadores hospitalares.

“Essa auditoria presencial permite a conferência das contas e, em caso de divergências técnicas, facilita o consenso entre as partes no momento do fechamento da conta hospitalar”. Além da auditoria in” loco”, outros mecanismos internos adotados pela Postal Saúde com o objetivo de evitar as glosas são a atualização cadastral dos prestadores e o alinhamento da comunicação com a rede credenciada para realizar ajustes nos processos internos.

Análise, reanálise, cobrança e faturamento


Por parte do prestador, os responsáveis por identificar a ocorrência de glosa são os analistas de conciliação. Para tanto, eles precisam acessar o site do convênio, baixar os demonstrativos dos atendimentos de saúde realizados e conferir manualmente as contas. Depois de identificar as glosas, o prestador pode ainda solicitar à Operadora a reanálise de determinada cobrança glosada.


Quanto ao faturamento em casos de glosa, a recomendação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é de que seja cumprido o que foi estabelecido em contrato. Mas o que fazer quando o prestador exige que o beneficiário pague a conta?

“Nesse caso, como procedimento padrão, o beneficiário deve entrar em contato com a Central de Atendimento pelo telefone 0800 888 8116 ou procurar a Postal Saúde em seu estado, pois enquanto existir processo de glosa em análise, não pode ser cobrado do beneficiário o compartilhamento das despesas médicas realizadas referente ao valor glosado”, adverte Selma Mancio.

De acordo com a gerente, esse compartilhamento só pode ser efetivado pelo plano de saúde, a partir da finalização do faturamento e da liberação do valor para pagamento ao prestador.

Vale destacar que, na Postal Saúde, as informações e os procedimentos relacionados à ocorrência de glosas seguem os Regulamentos dos planos, contidos no Manual do Beneficiário do Plano CorreioSaude II e no Manual do Beneficiário do Plano CorreiosSaúde I.

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Por: Comunicação/Postal Saúde

Fonte: Gerência de Faturamento de Contas Médicas da Postal Saúde
Foto: Stock Photos