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Entenda como são feitos os cálculos da coparticipação no seu plano de saúde  

Um dos assuntos mais abordados pelos beneficiários nos canais de atendimento da Postal Saúde é a coparticipação das despesas médicas e odontológicas.

Pelo Regulamento do Plano CorreiosSaúde II, a coparticipação será calculada de forma individual, tendo como base  o percentual de 30% (trinta por cento) sobre o valor dos procedimentos, como consulta, exames, tratamentos seriados (psicoterapia, terapias ocupacionais, fisioterapias, fonoaudiologia e outros), procedimentos cirúrgicos sem internação, Internação Domiciliar (Home Care) e tratamentos oncológicos ambulatoriais (seções de quimioterapia e radioterapia), diálise e hemodiálise em ambulatório.

Exemplo: João precisou ir ao oftalmologista da rede credenciada em sua cidade. O valor cheio da consulta pelo plano de saúde é R$ 200. O valor da coparticipação a ser pago por João será calculado sobre 30% deste montante, que equivale a R$ 60,00. Os outros R$ 140 restantes (70%) serão custeados pela Operadora.

Internação hospitalar: sem coparticipação  

É importante destacar que não haverá coparticipação nos casos de internação hospitalar. 

Internação psiquiátrica 

Quanto à coparticipação nos casos de internação psiquiátrica, devem ser observados os seguintes critérios:

– Somente haverá coparticipação quando ultrapassados 30 (trinta) dias de internação contínuos ou não, no período de 12 (doze) meses, nos moldes da norma vigente; e

– A coparticipação será crescente e limitada ao máximo de 50% do valor contratado entre a Postal Saúde e o prestador de serviços de saúde, conforme tabela local da Operadora.

Teto para cobrança de coparticipação   

 É importante destacar que o valor da coparticipação obedece a um teto e a uma margem máxima para desconto mensal. Assim, o impacto financeiro sobre a renda do beneficiário é reduzido.

Veja como é calculado o teto máximo para desconto das parcelas de coparticipação:

 

1. Para os beneficiários ativos: até duas vezes o valor da remuneração.  

Exemplo: Beneficiário ativo com despesas abaixo do teto

Pedro é empregado ativo dos Correios, com uma remuneração bruta de R$ 3.200,00 e líquida de R$2.820,00. O teto (valor máximo) de sua coparticipação não poderá ultrapassar R$ 6.400,00 (2 vezes o valor da remuneração bruta).

Considerando a margem consignável de 5% sobre R$ 2.820,00 (sua remuneração líquida), o valor das prestações de sua coparticipação será de, no máximo, R$ 141,00 até a total liquidação (dependendo do valor de suas despesas médicas).

Ocorre que as despesas de Pedro foram de R$ 450,00, portanto, abaixo do teto. O valor da coparticipação será de R$ 135,00, equivalente a 30% do total. O desconto realizado será em 1 parcela de R$ 135,00.

Confira:

 Remuneração bruta: R$ 3.200,00

Remuneração líquida: R$2.820,00

Teto: R$3.200 x 2 = R$ 6.400,00

Margem: R$2.820,00 x 5% = R$141,00.

Despesas médicas: R$ 450,00 (valor menor que o teto)

Coparticipação:

R$ 450,00 X 30% = R$ 135,00

Desconto: 1 parcela de R$ 135,00.

Exemplo: Beneficiário ativo com despesas acima do teto

No exemplo anterior, o valor das despesas de Pedro foi menor que o teto estabelecido para cobrança da coparticipação.

No exemplo a seguir, o mesmo beneficiário teve despesas de R$ 8.594,00, acima do teto de R$ 6.400,00 estabelecido para cobrança da coparticipação.  Por isso, a coparticipação de 30% será cobrada sobre R$ 6.400,00, no total de R$ 1.920,00.

O desconto realizado será em parcelas sucessivas de R$ 141,00, até a liquidação total da coparticipação:

Confira:

Remuneração bruta: R$ 3.200,00

Remuneração líquida: R$2.820,00

Teto: R$3.200 x 2 = R$ 6.400,00.

Margem: R$2.820,00 x 5% = R$141,00.

Despesas médicas: R$ 8.594,00 (maior que o teto)

Coparticipação: R$ 6.400,00 x 30% = R$ 1.920,00

Descontos: parcelas máximas de R$141,00 até a liquidação total da coparticipação.

 

2. Para os beneficiários aposentados desligados:

Até 3 (três) vezes o valor da soma do benefício recebido do INSS (incluindo adicional da União, se houver) e suplementação concedida pelo Postalis (fundo de pensão), se houver.

Fica limitado o desconto mensal de coparticipação de até 5% da remuneração líquida do titular, fora a margem consignável (Lei nº 10.820/2003, regulamentada pelo Decreto nº 4.840/2003), em sucessivas parcelas até a sua liquidação.

Exemplo: Beneficiário aposentado desligado com despesas abaixo do teto

Maria é beneficiária aposentada com remuneração bruta de R$ 2.276,53 e líquida de R$2.248,59. O teto (valor máximo) de sua coparticipação não poderá ultrapassar R$ 6.829,59 (3 vezes o valor da remuneração bruta).

Considerando a margem consignável de 5% sobre R$2.248,59 (remuneração líquida), o valor das prestações de sua coparticipação será de, no máximo, R$112,42, cobradas sucessivas vezes até a liquidação total da coparticipação.

Nesse exemplo, o valor das despesas foi de R$ 1.000,00, portanto, abaixo do teto estabelecido pelo Regulamento do Plano.  O valor da coparticipação será de R$ 300,00, equivalente a 30% do total. O desconto realizado será feito em parcelas máximas de R$ 112,42. 

Confira:

Remuneração bruta: R$ 2.276,53

Remuneração líquida: R$2.248,59

Teto:
R$2.276,53 x 3 = R$ 6.829,59.

Margem: 
R$2.248,59 a 5% = R$112,42.

Despesa: R$ 1.000,00

Coparticipação: R$ 1.000,00 x 30% = R$ 300,00

Desconto: parcelas máximas de R$ 112,42.

Exemplo: Beneficiário aposentado desligado com despesas acima do teto

No exemplo anterior, o valor das despesas de Maria foi abaixo do teto estabelecido para cobrança da coparticipação.

Já no exemplo a seguir, a mesma beneficiária, com remuneração bruta de R$ 2.276,53 e líquida de R$2.248,59, teve despesas de R$ 35.000,00, acima do teto de R$ 6.829,59 (3 vezes a remuneração bruta estabelecido para a coparticipação). Nesse caso, a coparticipação de 30% será cobrada sobre R$ 6.829,3, o que equivale a R$ 2.048,87.

Respeitando a margem consignável (5% da remuneração líquida de R$2.248,59), o desconto realizado será em parcelas sucessivas de R$ 112,42, até a liquidação total da coparticipação:

 Confira:

 Remuneração Bruta: R$ 2.276,53
Remuneração líquida: R$2.248,59
Teto: R$2.276,53 x 3 = R$ 6.829,59.
Margem: R$2.248,59 x 5% = R$112,42.
Despesas: R$ 35.000,00 (maior que o teto)

Coparticipação: R$ 6.829,59 x 30% = R$ 2.048,87

Desconto: parcelas de R$ 112,42 até a total liquidação.

Vale destacar que, se houver novas despesas nos meses seguintes, será realizado novo cálculo de coparticipação sobre essas despesas, respeitando o teto máximo compartilhável, e o  valor da coparticipação devida será somado ao saldo devedor do beneficiário dos meses anteriores. Lembramos que a cobrança mensal respeitará a margem consignável do beneficiário.

Prazo para cobrança

Conforme o Manual do Credenciado, o processamento e o pagamento das despesas médicas devem ser enviados pelo prestador credenciado à Operadora em até 180 dias, contados a partir da data de atendimento e a data de cobrança.

No entanto, os prestadores encaminham as contas médicas no prazo médio de 95 dias, contados a partir da data de atendimento ao beneficiário.  Assim, somente após essa etapa a Postal Saúde poderá iniciar o processamento dos valores de coparticipação.

Conheça o seu plano 

Para mais informações sobre as regras do seu plano de saúde, consulte o Regulamento do Plano Correios Saúde II. O documento está disponível em: Central do Beneficiário (no canto do monitor, à esquerda) /Conheça o seu plano/ Regulamento do CorreiosSaúde II.

Saiba Mais: Informações sobre Mensalidade e Coparticipação

Leia também: 10 motivos pra você fazer parte da Postal Saúde

Central de Atendimento ao Beneficiário  

Em casos de dúvida, ligue para a Central de Atendimento ao Beneficiário (0800 888 8116) ou entre em contato com a Filial da Postal Saúde mais próxima de sua localidade. Encontre aqui a sua Filial.  


Pr: Comunicação/Postal Saúde
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